Nam piesio nie pomógł
Niepłodność idiopatyczna (niewyjaśnionego pochodzenia) to niemożność posiadania przez parę potomstwa przy braku jakichkolwiek nieprawidłowości w podstawowych badaniach diagnostycznych. Występowanie tego rodzaju niepłodności szacuje się na 10-20% wszystkich przypadków i zależy od ilości wykonywanych badań, przyjętych norm i interpretacji uzyskanych wyników. Częstość występowania niepłodności idiopatycznej zmniejsza się. Nie jest to choroba w pełnym tego słowa znaczeniu, ponieważ wiele takich par uzyska ciążę samoistnie, a leczenie tylko przyspieszy ten proces. Problem niepłodności niewyjaśnionego pochodzenia wiąże się z zaburzeniami natury emocjonalnej. Wykazano, że wśród takich par częściej pojawia się depresja i różnego rodzaju zaburzenia seksualności doprowadzające do braku satysfakcji z pożycia partnerskiego. Co należy podkreślić, to w wielu wypadkach po znalezieniu przyczyny niemożności posiadania potomstwa dochodzi do akceptacji tego stanu i powrotu do normalnego współżycia seksualnego. Jakie są przyczyny niepłodności idiopatycznej? Lista domniemanych przyczyn jest bardzo długa. Wiele z nich jest nieudokumentowanych, wiele możemy spotkać u par posiadających dzieci. Co najgorsze niewiele z nich możemy w tej chwili leczyć. Wyróżniamy: - Problemy jajnikowe i endokrynologiczne: nieprawidłowy wzrost pęcherzyka jajnikowego, zespół zluteinizowanego, niępękniętego pecherzyka Graffa (okołoowulacyjnego), nadmierne wydzielanie LH i prolaktyny pomimo obecności owulacji, obniżenie wydzielania lub oporność na działanie hormonu wzrostu, różnego rodzaju zaburzenia metaboliczne w oocytach, wady gentyczne oocytów, obecność przeciwciał przeciw otoczce przejrzystej komórki
jajowej. - Czynniki otrzewnowe: nieprawidłowa funkcja makrofagów i aktywność immunologiczna, endometrioza minimalnego stopnia, obecność chlamydia - Czynniki jajowodowe: nieprawidłowa perystaltyka jajowodów i funkcja strzępków - Czynniki związane z endometrium: nieprawidłowe wydzielanie białek przez błonę śluzową macicy, wydzielanie przez nią substancji embriotoksycznych, nieprawidłowe ukrwienie macicy - Czynniki szyjkowe: nieprawidłowy śluz szyjkowy, podwyższona odporność komórkowa śluzu szyjkowego - Czynniki męskie: nieprawidłowa ruchomość plemników i reakcja plemnika z otoczką przejrzystą oocyta - Czynniki embriologiczne: zła jakość
zarodków, nieprawidłowości genetyczne wywołujące poronienia Należy podkreślić, że wszystkie te czynniki są domniemane, czyli nikt nie udowodnił, że rzeczywiście mogą powodować niepłodność. Diagnostyka niepłodności to diagnostyka wykluczeń. Polega na ocenie parametrów nasienia, ocenie progesteronu w fazie lutealnej w celu oceny owulacji, i oceny drożności jajowodów. Najczęściej wykonujemy badanie histerosalpingograficzne (HSG), polegające na podaniu kontrastu przez szyjkę macicy do jajowodów i ocenie kształtu i wielkości jamy macicy oraz przechodzenia kontrastu do jamy otrzewnowej. HSG daje możliwość oceny drożności jajowodów nie mówi nam natomiast nic o stanie anatomicznym narządów miednicy mniejszej. Oznacza to mniej więcej tyle, że fakt przepuszczania kontrastu przez jajowód nie oznacza wcale, że może on wychwycić komórkę jajową. Jeżeli podejrzewamy istnienie jakichkolwiek nieprawidłowości wykonujmy laparoskopię, pamiętając, że u kobiet, z prawidłowym HSG i bez pozytywnego wywiadu w kierunku operacji brzusznych lub stanów zapalnych
miednicy mniejszej prawdopodobieństwo znalezienia jakichkolwiek nieprawidłowości w trakcie laparokopii jest tak małe, że w tych wypadkach to badanie nie powinno być wykonywane. Wykonana wtedy laparoskopia może wykazać jedynie obecność niewielkich ognisk endometriozy lub zrostów, a w takich wypadkach ich usunięcie nie ma potwierdzonej skuteczności. Jak leczymy niepłodność idiopatyczną? Przede wszystkim należy podkreślić, że jeżeli nie znamy przyczyny niepłodności to zawsze leczymy tak samo i za każdym razem jest to metoda czysto empiryczna, to znaczy nie wiemy czy eliminujemy konkretną przyczynę niepłodności a jedynie możemy oceniać naszą skuteczność na podstawie wyniku testu
ciążowego. Celem naszego leczenia
jest podwyższenie naturalnej płodności, a więc zdolności do zachodzenia w ciążę w jednym cyklu płciowym poprzez: polepszenie jakości oocytów i plemników, zwiększenie ich ilości i wpływ na zapłodnienie i implantację zarodków. Leczenie zaczynamy w zależności od tego jak długo trwa niepłodność, jaki jest wiek partnerów i czy mieli oni wcześniej potomstwo (np. w innych związkach). Możemy przyjąć postawę wyczekującą. Płodność par z niepłodnością idiopatyczną wynosi 1,2% do 2% (na 100 par z niepłodnością niewyjaśnionego pochodzenia 2 uzyskają ciążę w każdym miesiącu). Czyli po 3 latach 60% par będzie miało potomstwo a po 5 latach 80%. Niestety nie wiemy, które pary uzyskają ciążę i w jakim czasie. Tym niemniej możemy pozwolić sobie na wyczekiwanie przez 6-12 miesięcy jeżeli kobieta ma poniżej 35 lat, a czas niepłodności jest krótszy niż 3 lata. W innym wypadku powinniśmy wdrożyć zdecydowaną terapię. Wykonywanie samych tylko inseminacji, a więc podawanie plemników do jamy macicy podwyższa płodność pary do 7%, a zastosowanie przed inseminacją cytrynianu klomifenu - najprostszego leku do stymulacji jajeczkowania do 8%. Dlatego taka terapia ze względu na prostotę i niski koszt jest zalecana jako pierwszego rzutu. W przypadku braku rezultatu z cytrynianiem stosuje się preparaty gonadotropin. Mają one swoją udowodnioną wysoką skuteczność w leczeniu niepłodności idiopatycznej, podnoszą one płodność par do 18%. Należy jednak pamiętać, że w warunkach polskich jest to stosunkowo droga metoda leczenia i ze względu na ryzyko uzyskania ciąży mnogiej nie powinna być wykonywana tam, gdzie nie możemy skierować pacjentki od razu do programu pozaustrojowego zapłodnienia. W przypadku braku powodzenia 6 inseminacji kierujemy pacjentkę do programu pozaustrojowego zapłodnienia (IVF-ET). Ma to także swoją wartość diagnostyczną. Pozwala ocenić jakość komórek jajowych, tworzących się embrionów i ocenić szanse powodzenia tej terapii. Należy jednak podkreślić, że obserwuje się niższą skuteczność IVF-ET u par z niepłodnością idiopatyczną w porównaniu z innymi przyczynami niepłodności. Obserwuje się niższy odsetek zapłodnień uzyskanych komórek jajowych, natomiast częściej całkowity brak zapłodnień w ogóle. Dlatego program IVF w grupie pacjentek z niepłodnością idiopatyczną powinien być połączony z wstrzykiwaniem plemnika do komórki jajowej (ICSI) niezależnie od jakości nasienia. Wskaźnik ciąż na cykl w tej grupie wynosi około 25,5%. Niepotwierdzono skuteczności leczenia alternatywnego w przypadku niepłodności idiopatycznej. Dlatego stosowanie leków obniżających stężenie prolaktyny, danazol ( bo może być endometrioza) czy tak zwanych inseminacji przepływowych nie ma swojej udowodnionej skuteczności terapeutycznej. Zaproponowano więc następujący protokół postępowania leczniczego wychodząc z założenia, że powinien on charakteryzować się stopniowaniem intensywności i kosztów, wychodzić naprzeciw oczekiwaniom i determinacji pacjentów, z uwzględnieniem, że niektóre pary od razu chcą poddać się zabiegowi in vitro a inne chcą go ominąć tak długo jak jest to możliwe. Zaczynamy od antybiotyku u obu partnerów (ze względu na prawdopodobieństwo obecności chlamydia i innych bakterii), następnie wykonujemy 2 inseminacje w cyklach naturalnych, następnie 3 inseminacje po stymulacji cytrynianem klomifenu i 2 inseminacje po stymulacji gonadotropinami. Brak efektu powinien być wskazaniem do wykonania programu pozaustrojowego zapłodnienia. 75% par po takim cyklu leczenia uzyska ciążę. Oceniono przebieg ciąż u par z niepłodnością idiopatyczną. Okazało się, że takie ciąże charakteryzują się znamiennie wyższym ryzykiem wystąpienia wszystkich powikłań położniczych w porównaniu z ciążami uzyskanymi po leczeniu innych przyczyn niepłodności. Zauważono większy odsetek, porodów przedwczesnych, stanów przedrzucawkowych, przedwczesnego odklejania się łożyska, wskazań do wykonania cięć cesarskich i indukcji porodu w porównaniu z ogólną populacją. Przyczyna tego zjawiska nie jest do chwili obecnej wyjaśniona. Reasumując, częstość występowania niepłodności niewyjaśnionego pochodzenia zmniejsza się, a najważniejszymi badaniami do jej wykrycia jest ocena drożności jajowodów, jakości nasienia oraz ocena owulacji. Jeżeli tymi podstawowymi badaniami nie jesteśmy w stanie znaleźć przyczyny niepłodności to nasze postępowanie jest zawsze takie samo. Powinno się ono według progresji związanej z intensywnością i kosztami. Długotrwała prognoza w przypadku niepłodności niewyjaśnionego pochodzenia jest optymistyczna. Odsetek poronień w tej grupie wynosi 20%, a ciąż pozamacicznych 5%. W trakcie leczenia częściej też zdarzają się ciąże bliźniacze a średnia masa urodzeniowa noworodków jest mniejsze. Coś takiego znalazłam
